Chirurgie des lésions méniscales, à Aix-en-Provence

Les lésions des ménisques sont fréquentes et touchent l’ensemble de la population. Elles peuvent être traumatiques et/ou dégénératives. Elles provoquent des douleurs, des blocages et des épanchements articulaires. Leur traitement est simple. Il consiste, dans un premier temps, en des infiltrations d’acide hyaluronique.

En cas d’inefficacité des infiltrations, le geste chirurgical s’avère nécessaire. Le Docteur Matthieu TURCAT réalisera une résection ou une suture réalisée sous anesthésie locale articulaire et en chirurgie ambulatoire. Le traitement arthroscopique permet un retour très rapide aux activités.

Qu’est ce qu’une lésion méniscale ?

Il existe, dans le genou, deux ménisques l’un du côté intérieur (le ménisque interne), l’autre du côté extérieur (le ménisque externe). Ces ménisques sont des fibrocartilages en forme de croissant intercalés entre fémur et tibia. Ils ont un rôle de cales stabilisatrices faisant fonction d’amortisseurs du genou et augmentent aussi de façon harmonieuse la surface de contact articulaire.

Ménisque lésé                     Exérèse de la lésion méniscale                Ménisque sain

Ces lésions méniscales sont de deux types :

• Dégénératives c’est-à-dire liées à l’usure et au vieillissement du genou.
• Traumatiques c’est-à-dire faisant suite à une entorse ou à une flexion forcée du genou. Elles atteignent plus souvent le ménisque interne que le ménisque externe. On les distingue en fonction de leur localisation (corne antérieure, partie moyenne, corne postérieure) et en fonction de leur type (fissure longitudinale verticale ou oblique, radiaire ou horizontale).

Lorsque ces fissures s’agrandissent, elles définissent des languettes ou des anses de seau. Ces lésions plus importantes se luxent dans le genou et sont à l’origine, en plus des douleurs, de sensation de corps étrangers mobiles à l’intérieur du genou ou de blocages temporaires ou permanents de l’articulation.

En plus de ces lésions méniscales, il existe deux autres pathologies distinctes de l’appareil méniscal qui sont : Les malformations et les kystes méniscaux.

Les malformations sont rares et se situent quasi exclusivement sur le ménisque externe. Il s’agit de mégacorne antérieure ou postérieure ou de ménisque discoïde. Ces malformations sont parfois asymptomatiques et il ne faut alors pas les opérer. Parfois, elles sont à l’origine de douleurs et il est alors réalisé des méniscoplasties sous arthroscopie.

Les kystes méniscaux sont parfois présents en association avec une lésion méniscale. Ils surviennent plus souvent sur le ménisque externe que sur le ménisque interne. Ils sont souvent traités sous arthroscopie lors de la régularisation méniscale. Un agrandissement de leur orifice articulaire est réalisé pour que le kyste puisse se drainer.

Pourquoi une intervention ?

La déchirure d’un ménisque est douloureuse et est parfois à l’origine de blocages du genou. Quand cela est nécessaire elle se traite soit par résection de la zone déchirée, soit par réparation par suture. Cette chirurgie est pratiquée sous arthroscopie.

Elle est nécessaire pour traiter la lésion méniscale et éviter la douleur et les blocages. Elle est également nécessaire pour traiter les conséquences possibles de cette lésion méniscale qui sont :

• L’extension de la lésion et donc une dégradation plus importante de l’appareil méniscal. La chirurgie conservatrice devient moins évidente et  la résection méniscale plus importante.

• L’apparition de lésions cartilagineuses en regard de la lésion méniscale. Elles sont généralement dues aux luxations répétées de la languette méniscale. Elles sont irréversibles.

• L’apparition d’un kyste poplité en raison des épanchements récidivants de liquide synovial et de l’état inflammatoire chronique du genou.

• Mais il ne faut pas opérer toutes les lésions. En cas de fissure horizontale, le cartilage n’est pas mis en péril par le mouvement des languettes. Le ménisque ayant un rôle d’amortisseur, le retirer aurait un rôle néfaste à long terme concernant le cartilage fémoral et tibial qui entre en contact et qui donc s’use plus vite. Il faut s’efforcer de conserver le ménisque à tout prix : « Save the meniscus » disent les anglo-saxons. Pour soulager les douleurs dans ce cas-là, les infiltrations ont leur rôle à jouer.
  
  

Quelle thérapeutique ?

Quatre possibilités thérapeutiques s’offrent à nous :

• L’abstention de tout traitement si la lésion est petite et très périphérique ou si elle ne traverse pas totalement le ménisque et quelle survient sur un genou stable, c’est-à-dire sans lésions ligamentaires.

• Les infiltrations pour soulager les douleurs et éviter une résection méniscale en cas de fissure horizontale.

• La régularisation méniscale qui consiste à retirer essentiellement la  lésion méniscale en essayant de conserver le plus de ménisque possible si les infiltrations sont inefficaces.

• La suture méniscale, en cas de fissure verticale, consiste à réparer le ménisque à l’aide d’ancres ou de flèches résorbables. C’est une intervention totalement conservatrice.

Ces interventions sont réalisées sous arthroscopie par deux mini-incisions de moins de 5 mm par lesquelles on introduit une caméra et les instruments qui permettront de traiter la lésion méniscale. L’articulation est ensuite gonflée d’eau ce qui permet de réaliser un lavage constant et de réduire les risques d’infection.

Ces interventions se font en chirurgie ambulatoire.

1. Les régularisations méniscales :

Il s’agit d’une simple excision de la partie méniscale abîmée.

Cette intervention dure en moyenne 20 minutes.

Elle se fait dans 70% des cas sous anesthésie locorégionale pure parfois une neuroleptanalgésie ou une diazanalgésie complémentaires sont souhaitables. Il s’agit d’une injection intraveineuse de benzodiazépines ou de morphiniques permettant une légère sédation si vous ne tolérez pas l’anesthésie locorégionale.

Aucun garrot à la racine de la cuisse n’est nécessaire.

2. Les réparations méniscales :

La suture d’une déchirure méniscale est possible si la lésion méniscale siège près de l’insertion périphérique du ménisque et quelle se situe dans le pan vertical longitudinal.

Cette suture se fait selon les mêmes modalités générales que la régularisation méniscale. Techniquement, la mise en place d’une ancre résorbable permet d’amarrer les fils de suture.

La réparation méniscale est surtout indiquée chez les sujets jeunes et chez les sujets ayant présenté une lésion méniscale suite à une rupture du Ligament Croisé Antérieur. La suture méniscale sur genou stabilisé permettra alors une évolution et une cicatrisation favorable dans les meilleures conditions non seulement du ligament croisé mais aussi de l’appareil méniscal.

La rééducation post-opératoire et la reprise des activités

En cas de résection méniscale, la marche avec appui complet est reprise immédiatement. Il n’y a pas de limitation dans les mouvements de flexion-extension du genou.

Une attelle amovible vous sera placée sur le genou en salle d’intervention. Cette attelle a pour but de vous permettre de reprendre la marche avec appui le plus tôt possible, dans les meilleures conditions. Elle sert en fait à pallier les petites déficiences musculaires que vous pouvez avoir suite à la chirurgie. Vous pouvez l’enlever rapidement à partir du troisième jour suite à une résection méniscale. En cas de suture méniscale, le port de l’attelle est conseillé durant trois semaines voire plus si vous avez eu une chirurgie du Ligament Croisé Antérieur.

Une fois l’attelle enlevée, vous pouvez déambuler librement, monter et descendre les escaliers à votre guise à partir du moment où vous ne provoquez pas de douleur au niveau de votre genou.

La reprise précoce des activités physiques modérées est possible mais doit impérativement se faire sans douleur.

Dans le cas contraire, l’activité douloureuse doit immédiatement être stoppée et vous devez contacter le Docteur Matthieu TURCAT.

Des pansements doivent être refaits tous les deux jours à votre domicile par une infirmière diplômée.

Un traitement préventif de la phlébite est à suivre pendant trois semaines. Les injections doivent vous être faites par une infirmière diplômée.

La surveillance du traitement comprend des prises de sang deux fois par semaine pour doser le taux des plaquettes. Vous devez prendre vos dispositions soit avec l’infirmière diplômée soit avec le laboratoire d’analyses pour que cette surveillance obligatoire soit effective.

Un rendez-vous est prévu avec le Docteur Matthieu TURCAT au bout d’un mois. Le secrétariat doit vous l’avoir fixé lors de la consultation précédant l’intervention chirurgicale. Dans le cas contraire, n’hésitez pas à prendre contact avec le secrétariat.

Ce n’est qu’après cette consultation que le Docteur Matthieu TURCAT jugera si vous avez besoin de soins de kinésithérapie. Généralement, des séances de rééducation vous seront prescrites en post opératoire pour pallier à une éventuelle défaillance musculaire transitoire ou une raideur articulaire.

La reprise des activités fonctionnelles normales et non contraignantes peut être envisagée au bout de trois semaines en cas de résection méniscale, au bout de six semaines en cas de suture méniscale isolée et à partir du troisième mois en cas de chirurgie du Ligament Croisé Antérieur.

La reprise du sport doit attendre la sixième semaine pour les résections méniscales. Pour les autres interventions, cette reprise ne peut se faire avant le troisième mois mais tout dépend du sport entrepris et de vos souhaits. La décision doit alors être prise avec le Docteur Matthieu TURCAT qui jugera au cas par cas.

Risques et complications de l’intervention :

En plus des risques communs à toute intervention chirurgicale et des risques liés à l’anesthésie, notons quelques risques plus spécifiques à cette chirurgie :

• Un hématome peut se développer dans votre genou suite à l’intervention et nécessiter un nouveau lavage arthroscopique.

• Une infection articulaire peut survenir dans les semaines qui suivent le geste arthroscopique. Cette complication reste exceptionnelle en raison du lavage per opératoire. Cependant si un écoulement survient une consultation en urgence avec le Docteur Matthieu TURCAT est souhaitable. Cette infection sera traitée par un nouveau lavage arthroscopique  accompagné d’une antibiothérapie. Le traitement peut dans certains cas être long (plusieurs mois) et se solder par un enraidissement articulaire.

• Une phlébite peut survenir que vous soyez ou non sous traitement anti coagulant. Celle-ci se traduit par une douleur dans le mollet. Le diagnostic et le traitement doivent être réalisés rapidement pour une guérison en quelques semaines généralement sans séquelle.

• Une algodystrophie se traduisant par un enraidissement douloureux. Le diagnostic est fait grâce à la scintigraphie osseuse et le traitement comprend des injections de calcium.

• Une hypoesthésie cutanée antérieure qui se traduit par un changement de la sensibilité de la face antérieure de votre genou (impression cotonneuse au touché). Ce phénomène est généralement résolutif au bout de quelques mois.

• Une chondrolyse exceptionnelle peut survenir lors du traitement de certaines lésions méniscales externes. Une déambulation avec des cannes Anglaises est alors justifié jusqu’à asséchement du genou.

• La survenue d’un kyste poplité douloureux reste exceptionnelle. La symptomatologie disparaît progressivement avec le temps. Certains kystes peuvent persister et devenir gênants ; dans ce cas leur exérèse chirurgicale est souhaitable.

Les risques énumérés ci-dessus sont rares mais ne constituent pas une liste exhaustive. Le Docteur Matthieu TURCAT vous donnera toute explication complémentaire et se tiendra à votre disposition pour évoquer avec vous chaque cas particulier avec les avantages, les inconvénients et les risques de l’intervention.

Quels sont les résultats attendus de votre intervention ?

La diminution des douleurs, des blocages et des épanchements articulaires est très rapide après l’opération en l’absence de complications.

La récupération complète de la mobilité et de la force musculaire survient en général à partir de la troisième semaine.

La marche et les activités physiques sont reprises rapidement et dans les meilleures conditions si l’indication opératoire a été correctement posée.